Cosa sono
e a cosa servono le tonsille?
Le tonsille sono organi costituiti
da tessuto linfatico e si distinguono in:
- tonsille palatine: situate
nel cavo orale;
- tonsille faringee o adenoidi:
situate dietro alle fosse nasali dove
il naso comunica con la faringe appena
dietro e in alto rispetto al palato molle
e all'ugola (rinofaringe);
- tonsille linguali: isole
di tessuto linfatico situate dietro alla
base della lingua.
Questi organi, nel loro complesso,
costituiscono una delle parti più
importanti del sistema difensivo immunitario
delle prime vie aeree.
La loro azione si esplica tuttavia quasi
esclusivamente nei primi anni di vita, sino
ai tre-quattro anni per le adenoidi, sino
agli undici-dodici anni per le tonsille.
Le
infezioni ripetute: quando parliamo di tonsillite?
La tonsillite è un
processo infiammatorio acuto o cronico (se
perdura oltre i tre mesi) che colpisce le
tonsille. Se, oltre che al tessuto tonsillare,
l'infiammazione si estende ai tessuti vicini
parliamo invece di angina (più grave).
Nella maggior parte dei casi l'infezione,
se correttamente diagnosticata e curata,
guarisce completamente senza creare alcun
danno.
Talvolta, tuttavia, le adenotonsilliti dell'infanzia
e le tonsilliti dell'adulto tendono a recidivare
continuamente anche sino a 6/7 episodi nel
corso di un anno. In questi casi i germi,
che più frequentemente causano l'infezione,
sono gli streptococchi.
Di essi esiste un tipo particolarmente aggressivo
(streptococco beta emolitico di gruppo A)
che può essere responsabile dell'evoluzione
delle tonsilliti in reumatismo articolare
acuto (affezione ben più grave che
coinvolge l'intero organismo) nonché
di altre gravi complicazioni.
Quali
possono essere queste complicazioni nel
bambino?
Episodi recidivanti di adenoiditi
e di tonsilliti in età infantile
possono causare:
- Infezioni ripetute dell'orecchio:
otite sieromucosa, catarro tubarico, otiti
acute, perforazioni del timpano con danni
anche permanenti dell'udito.
- Gravi disturbi del sonno:
dal russamento (roncopatia) sino alle apnee
notturne (blocco del respiro), che sono
responsabili di difficoltà di concentrazione,
facile irritabilità, debolezza, disturbi
della crescita, disturbi cardiaci.
-Anomalie dentarie:
malocclusioni, palato ogivale, affollamento
dentario, anomalie nell'accrescimento del
volto (micrognazia della mandibola) che
dovranno essere corrette con la terapia
ortodontica (apparecchio fisso o mobile)
o con la chirurgia.
- Arresti o ritardi nell'accrescimento
corporeo.
- Reumatismo articolare acuto
(febbri reumatiche): grave affezione estesa
a tutto l'organismo che colpisce le articolazioni
e il cuore (valvole cardiache).
- Glomerulonefrite: infezione
acuta delle reni che può in rari
casi portare anche a grave insufficienza
renale.
Quali
sono le complicazioni nell'adulto:
Nell'adulto si possono presentare
le stesse complicazioni che abbiamo visto
per il bimbo in forma sempre più
grave (reumatismo articolare, carditi, nefriti).
Non si osservano invece le complicanze relative
alle adenoiditi che colpiscono l'orecchio
(infatti l'adenoide tende a scomparire durante
lo sviluppo nell'epoca della pubertà
intorno ai 14-15 anni).
Altre gravi complicazioni
che possono verificarsi nell'adulto sono
- L'ascesso peritonsillare
in cui l'infezione dalle tonsille si diffonde
in profondità formando una raccolta
di pus tra tonsilla e parete della faringea
che deve essere sempre prontamente evacuata
con un intervento chirurgico d'urgenza.
- La
setticemia quando l'infezione attraverso
il sangue si diffonde in tutto l'organismo.
E la complicanza più
grave e può anche essere mortale.
Come
si curano le infezioni delle adenoidi e
delle tonsille nel bambino?
Si usano antibiotici specifici
contro lo streptococco, antiinfiammatori
ed antifebbrili.
Possono essere molto utili farmaci sintomatici
"tradizionali" e farmaci a base
di pricipi attivi vegetali (fitofarmaci)
E' buona norma, in caso di adenotonsillite
acuta febbrile, usare esclusivamente antiinfiammatori
e sintomatici per 48-72 ore ed abbinare
l'antibioticoterapia (previa consultazione
del proprio medico) solo se, trascorso tale
periodo, persiste un rialzo febbrile oltre
i 38° di temperatura.
Nella terapia delle infezioni recidivanti
senza segni o sospetti di complicanze è
molto utile la terapia farmacologica con
famaci immunostimolanti ed antilinfatici
e la terapia aerosolica o inalatoria da
eseguire con idonei strumenti con farmaci
specifici o con acque termali.
Una possibile
alternativa può essere costituita
dalla terapia omeopatica
Molto
utili, in particolare nella terapia delle
forme adenoiditiche e delle complicanze
a carico dell'orecchio (tubariti, otiti
siero mucose), sono le terapie termali con
acque sulfuree mediante aerosol nasali,
insuflazioni tubariche e inalazioni.
Nel caso in cui il bimbo
presenti anomalie della occlusione dentaria
dovute alla respirazione orale notturna
è buona norma consultare uno specialista
in ortodonzia.
Se esistono sospetti di arresti o ritardi
di crescita, sempre possibili come complicanze
di adenotonsilliti recidivanti, è
necessario consultare un auxologo.
Come si curano
le infezioni delle tonsille nell'adulto?
Nelle forme acute febbrili,
si usano antiinfiammatori antifebbrili ed
antibiotici possibilmente scelti in base
al referto dell'esame colturale e dell'antibiogramma
eseguito sul tampone faringeo.
Possono essere molto utili farmaci sintomatici
"tradizionali" o specifici fitofarmaci.
Nella terapia delle infezioni recidivanti
senza segni o sospetti di complicanze, così
come nei bambini, può essere molto
utile la terapia con farmaci immunostimolanti.
Una possibile alternativa
può essere costituita dalla terapia
omeopatica
Molto utili, in particolare
nella terapia delle forme tonsillitiche
croniche dell'adulto sono le terapie termali
con acque sulfuree mediante inalazioni e
humages da eseguirsi presso i centri termali.
Se il
paziente non può recarsi al centro
termale sono oggi disponibili confezioni
di acque termali che possono essere somministrate
con idonei strumenti.
In
caso di infezioni le adenoidi e le tonsille
dovrebbero sempre essere asportate per evitare
le complicazioni?
Non sempre, ovviamente!
Esiste tutta una serie di dati clinici e
di esami che ci possono guidare nella decisione
di asportare chirurgicamente le adenoidi
e le tonsille o di trattarle con la terapia
medica.
Abbiamo già detto che la funzione
delle adenoidi e delle tonsille, che si
espleta nella prima e nella seconda infanzia,
è un'importante funzione di difesa
nei confronti delle infezioni delle prime
vie aeree.
Sino ad un certo punto i linfociti delle
tonsille e delle adenoidi "distruggono"
i germi attraverso alla produzione di anticorpi
specifici. Si crea una sorta di equilibrio
per cui il paziente va incontro ad un numero
limitato di infezioni alla gola, ma viene
protetto da altre patologie. Se questo "equilibrio"
si altera il numero delle infezioni aumenta
sensibilmente; adenoidi e tonsille esauriscono
la loro azione di difesa e diventano organi
"dannosi" per la salute del paziente.
In questi casi la possibilità di
insorgenza delle complicazioni aumenta considerevolmente.
Quando si verificano queste condizioni,
va eseguito l'intervento chirurgico!
E'
possibile prevedere una complicazione? .....Gli
esami specifici
Un certo numero di indizi
si manifesta dalla storia clinica del paziente:
vanno valutati soprattutto il numero di episodi di infezione
in un anno e il fatto di aver già
subito o meno ascessi tonsillari. Inoltre,
è estremamente utile consigliare,
quando si hanno dei sospetti sulla natura
aggressiva delle flogosi adenotonsillari,
l'esecuzione di una serie di esami orientativi:
Titolo antistreptolisinico:
si esegue prelevando una minima quantità
di sangue. Viene comunemente abbreviato
negli stampati dei laboratori in "ASLO
o TAS". L'esame valuta la presenza nel sangue
di anticorpi prodotti dai linfociti contro
il germe streptococco beta emolitico che
è il più pericoloso.
Valori elevati e, soprattutto oscillanti
di questo esame (>200 u.), testimoniano
l'avvenuta infezione.
Esame colturale:
si esegue sul muco faringeo e tonsillare
valutando lo sviluppo dei batteri e testandone
la sensibilità agli antibioitici
con l'antibiogramma. Si esegue prelevando
una piccola quantità di muco sulla
superficie delle tonsille e della faringe
(tampone faringeo). E' assolutamente indolore.
Esisitono anche test rapidi mirati sullo
streptococco beta emolitico che consentono
di svelare la presenza dei germi.
VES (velocità
di eritrosedimentazione):
si esegue su sangue ed è un indice
aspecifico di infiammazione.
PCR (Proteina
C Reattiva): si esegue su
sangue ed è un indice di infiammazione aspecifico.
Quali
sono i criteri per decidere l'intervento?
Adenoidectomia nel
bambino:
Nel bambino le adenoidi (organo
attivo sino ai tre anni) si devono togliere
quando:
- il bimbo, in un periodo
di tempo di un anno, ha avuto più
di tre episodi di vera e propria otite o
molti episodi di "male all'orecchio".
- Il bimbo presenta una possibile
perdita uditiva (ipoacusia) che può
essere sospettata dal fatto che dice frequentemente
di non aver capito le parole e chiede di
ripeterle (attenzione a non sottovalutare
questo sintomo pensando che il bimbo sia
solo distratto o pigro).
- Quando il dentista o l'ortodonzista
ci informa che si riscontrano gravi anomalie
dentarie (malocclusioni, palato ogivale,
affollamento dentario, micrognazia della
mandibola) secondarie ad una respirazione
nasale insufficiente.
- Quando sono presenti episodi
di apnea notturna (blocco temporaneo del
respiro).
Tonsillectomia nel
bambino:
Nel bambino le tonsille (organo
attivo sino ai 10-11 anni) si devono togliere
quando:
- il bimbo viene colpito
da più di 4-5 episodi di tonsillite
all'anno (in età scolare) e più
di 6-7 episodi (in età pre-scolare);
- quando sono così
voluminose da determinare difficoltà
di respirazione attraverso il naso (dispnea)
o roncopatia (russamento e apnne notturne).
Se esistono qesti sospetti è necessario
eseguire l'esame polisonnografico.
- quando sussiste il rischio
di possibili complicazioni.
Tonsillectomia
nell'adulto
Nell'adulto
le tonsille si devono togliere quando:
- il paziente riferisce
episodi recidivanti (4-5) in un anno;
- il paziente riferisce una
sintomatologia (dolore, bruciore) anche
di lieve entità, ma presente molto
frequentemente;
- il paziente accusa grave
russamento (roncopatia) ed apnee notturne;
- il paziente lamenta la
presenza di grave alitosi (sgradevole alterazione
dell'alito). In questo caso sussiste una
forma particolare di tonsillite cronica
che viene detta criptico-caseosa, per la
presenza di "placche biancastre"
sulla superficie tonsillare;
- quando sussiste il rischio
di possibili complicazioni.
CHIRURGIA
TRADIZIONALE
Adenoidectomia -
Le adenoidi vengono asportate in anestesia
generale mediante uno strumento (adenotomo)
che, introdotto dalla bocca, "cattura"
le adenoidi dietro al palato molle e, dopo
averle “agganciate” le "distacca"
dalla loro inserzione in rinofaringe. Recentemente
sono state proposte tecniche meno invasive
come la adenoidectomia con il debrider in
visione endoscopica.
Tonsillectomia
La tecnica più recente e più
idonea per asportare le tonsille è
rappresentata dalla tonsillectomia per dissezione
in sospensione. Tale tecnica è la
più conservativa e la meno traumatica
per il paziente poiché consente di
separare delicatamente (dissezione) le tonsille
dalla loro sede senza "strapparle o
lacerarle" come si faceva tempo fa
(tecnica di Sluder). Nella tonsillectomia
in sospensione si riconoscono tutti i vasi
sanguigni della tonsilla che vengono accuratamente
coagulati evitando in tal modo fastidiosi
punti di sutura.
LASER
CHIRURGIA
Tonsillectomia per
dissezione in sospensione Laser assistita
La tecnica è del tutto analoga
a quella descritta in precedenza con l’unica,
ma sostanziale, differenza che nell’intervento
di asportazione delle tonsille si usa il
Laser anzichè il bisturi.
La tecnica sembra essere vantaggiosa poiché
si riducono l'incidenza di fenomeni emorragici
post-operatori e la dolorabilità.
Laminectomia tonsillare
superficiale Laser
L’intervento di laminectomia Laser
viene largamente preconizzato dagli autori
francesi. Sembra possibile usare questa
tecnica come alternativa alla exeresi chirurgica
tradizionale, quando sussistono le indicazioni
(tonsille poco voluminose e ben visibili).
L'intervento è ambulatoriale, non
è necessario alcun ricovero, si esegue
in anestesia locale, sotto costante controllo
visivo o endoscopico. Il raggio laser riduce
progressivamente di dimensione le tonsille
eliminandone la porzione più superficiale,
che è quella che reagisce alle infezioni
e che è maggiormente responsabile
della sintomatologia dolorosa.
Si eseguono in media 4/5 applicazioni (con
20/30 gg. di intervallo).
Con questa tecnica, nei casi idonei, può
essere evitato l'intervento chirurgico classico.
Secondo M.Jakobowicz (Parigi), nel 70 %
dei casi idonei trattati, la terapia laser
consente di guarire le tonsilliti recidivanti
non focali.
Esiste
una certa differenza di vedute tra l'otorinolaringoiatra
e il pediatra sulla necessità dell'intervento?
Esisteva soprattutto in passato
ed era legata a diverse scuole di pensiero,
quella chirurgica degli otorinolaringoiatri
e quella medica dei pediatri. Oggi tanti
problemi sono stati superati grazie al fatto
che è nata una nuova disciplina:
la otorinolaringoiatria pediatrica. Gli
Otorinolaringoiatri e i Pediatri in pieno
accordo hanno fissato in modo preciso i
criteri per scegliere l'intervento chirurgico
o la cura medica.
Esiste
una correlazione tra adenotonsilliti ed
enuresi?
Molto frequentemente bimbi
sofferenti da anni di enuresi, sottoposti
all'intervento chirurgico di adenotonsillectomia,
vedono scomparire completamente il problema.
I motivi sono del tutto ignoti.
