RONCOPATIA
- Il "russare cronico"
Il russare è sempre
stato oggetto di ilarità e scherno
oltre che fonte di disturbo per il partner
e origine di conflitti familiari.
Questo rumore viene prodotto,
durante il sonno, dalla vibrazione di organi
e strutture attraversati dall'aria nella
respirazione: il palato molle e l'ugola,
la parete posteriore della gola, le tonsille,
la lingua, l'epiglottide.
Il russare come malattia
Solo recentemente si è compreso
che questa particolare forma di emissione
sonora può provocare serie conseguenze
per la salute di chi ne soffre e costituisce
il segnale d'allarme di due malattie importanti:
la roncopatia cronica e la più grave
sindrome da Apnee del Sonno (SAS o Sleep
Apnea Syndrome).
Nella roncopatia cronica
i pazienti russano in modo discontinuo,
a volte con forte rumorosità e progressivamente
tendono a presentare sintomi che indicano
un sonno disturbato e una ridotta ossigenazione
dell'organismo: risveglio difficile, affaticamento
mattutino, talvolta cefalea.
Gradualmente viene ad instaurarsi
una vera e propria Sindrome da Apnee del
Sonno, che è responsabile di una
netta riduzione dell'ossigenazione dell'organismo.
Il sonno del paziente è
caratterizzato da frequenti risvegli, da
agitazione, da continui cambiamenti di posizione,
da forte e violento russamento interrotto
da fasi di silenzio (apnee) in cui il soggetto
non riesce a respirare, seguite da rantoli
e boccheggiamenti.
Al mattino, chi ne soffre, si sveglia affaticato,
spesso afflitto da mal di testa e durante
la giornata manifesta marcata stanchezza.
Il paziente tende ad addormentarsi
frequentemente e facilmente anche durante
le proprie occupazioni o alla guida dell'auto.
Possono manifestarsi anche difficoltà
di concentrazione, vertigini, irritabilità,
perdita di memoria, ansietà o depressione,
diminuzione degli impulsi sessuali.
Cause principali
della roncopatia
Premesso che respirando riforniamo
di ossigeno il nostro organismo, è
importante ricordare che l'aria deve entrare
dal naso che rappresenta la prima via respiratoria.
Il naso, con le sue funzioni (riscaldamento,
filtrazione, umidificazione), tratta l'aria
inspirata per adattarla alle altre vie respiratorie
influenzandone il corretto funzionamento.
La bocca è, quindi, solo una via
di emergenza. Qualsiasi ostacolo incontri
la corrente aerea nel tragitto tra il naso
e i polmoni produrrà irregolarità
di flusso e quindi turbolenze, responsabili
della vibrazione e del conseguente russamento.
Il naso
può essere ostruito da una deviazione
del setto nasale, da un aumento patologico
(per una rinite vasomotoria o allergica)
del volume dei turbinati (ossicini delle
fosse nasali rivestiti da una mucosa in
grado di modificare il proprio volume),
o dalla presenza di polipi. In tutti questi
casi le resistenze nasali aumentano e la
respirazione orale tende gradualmente a
sostituire quella nasale.
L'aria inspirata subisce una forza di aspirazione
importante; si generano turbolenze che mettono
in vibrazione il palato molle e l'ugola,
producendo il caratteristico rumore.
Altri restringimenti anatomici
responsabili di riduzioni del flusso aereo
possono localizzarsi a livello della gola
(ipertrofia della tonsilla palatina), del
passaggio tra naso e gola (sfiancamento
del palato molle e dell'ugola per infiammazioni
o per vibrazione), della parete posteriore
della faringe (ispessimento
della mucosa nell'obesità) e della
tonsilla linguale ingrossata soprattutto
nei fumatori. Nel paziente addormentato
(incosciente) la lingua
tende inoltre, nella posizione supina, a
scivolare all'indietro spingendo l'epiglottide
a ridurre o chiudere il lume della laringe
con rischio di asfissia.
Questi fenomeni diventano
ancora più marcati in caso di macroglossia
(lingua troppo grossa) o di micro-retro-gnazia
(mento piccolo e spostato all'indietro).
Oltre alle condizioni anatomiche, , contribuiscono
a determinare l'insorgenza della roncopatia
cronica e della SAS: i fattori ereditari,
l'eccesso di peso, l'abuso di cibo, alcool
e tabacco, l'uso di sedativi e sonniferi,
l'affaticamento, lo stress e le alterazioni
ormonali (ipotiroidismo).
Complicanze
I progressivi peggioramenti
dell'evoluzione dalla roncopatia cronica
alla SAS passano il più delle volte
inosservati e vengono sfortunatamente notati
solo dopo la comparsa di complicanze, a
volte molto gravi. E' quindi importante
non sottostimare un problema in apparenza
innocuo che deve invece essere trattato
precocemente per evitare il rischio di subire
seri danni.
Complicanze cardiocircolatorie:
aumento della pressione arteriosa e della
frequenza cardiaca, talvolta alterazioni
del ritmo sino all'arresto. Questo fatto
potrebbe spiegare perché tanti incidenti
cardiaci (edema polmonare, tachicardia,
infarto) e cerebrali (ictus) si verificano
di notte.
Complicanze cerebrali:
nei pazienti affetti da OSAS si instaura
una insufficienza cronica del circolo cerebrale,
responsabile della sofferenza delle cellule
nervose che può spiegare molti sintomi
neurologici; inoltre le crisi di apnea comportano
per il paziente frequenti risvegli durante
la notte, con diminuzione della capacità
di sognare e conseguenti effetti negativi
anche sull'equilibrio psichico.
Problemi ormonali
e turbe sessuali: riduzione dell'ormone
della crescita nei bambini, problemi di
impotenza (erezione difficoltosa ed eiaculazione
precoce), diminuzione del desiderio sessuale.
Complicanze bronco-polmonari:
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
comunemente nota come bronchite cronica.I
progressivi peggioramenti dell'evoluzione
dalla roncopatia cronica alla OSAS passano
il più delle volte inosservati e
vengono sfortunatamente notati solo dopo
la comparsa di complicanze, a volte molto
gravi. E' quindi importante non sottostimare
un problema in apparenza innocuo che deve
invece essere trattato precocemente per
evitare il rischio di subire seri danni.
DIAGNOSI
La diagnosi è volta a distinguere il russatore semplice dal russatore apnoico, a determinare ove esiste il danno anatomico responsabile del fenomeno, a svelare l’esistenza di complicanze. L’indagine inizia con la la raccolta dettagliata della storia clinica del paziente (anamnesi) e continua con una serie di visite ed esami strumentali (visita otorinolaringoiatrica con endoscopia nasale a fibre ottiche, vista cardiologica con ECG, visita pneumologica con spirometria, vista neurologica con EEG, test allergologici, eventuale visita endocrinologica e dietologica). Attualmente l'unico esame che consente di valutare con certezza il sito ostruttivo è la Sleep Endoscopy che sta progressivamente sostituendo tutte le precedenti metodiche endoscopiche. L'esame si esegue in sedazione eseguita dall’anestesista che riproduce le condizioni del sonno naturale.<approfondimento>
Altra indagine importante, specifica e preliminare ad ogni altro accertamento per lo studio delle roncopatie, è la Polisonnografia. Quest’esame consiste nella registrazione continua (simile a quella dell’holter elettrocardiografico o pressorio), durante il sonno del paziente, di diversi parametri fisiologici importanti per la valutazione e la diagnosi della roncopatia cronica e della OSAS: il flusso respiratorio nasale, il livello di saturazione dell’ossigeno del sangue, l’ECG, i movimenti respiratori toracici e addominali e l’intensità dei suoni emessi. I dati registrati su una piccola scheda magnetica saranno poi riversati su un computer, analizzati in dettaglio e refertati. La registrazione polisonnografica dura tra le 6 e le 7 ore. E’ possibile la registrazione anche al domicilio del paziente. Talvolta, nei casi più gravi, si rende necessario il ricovero di una notte.
TERAPIA
Terapia medica
Tra i vari metodi di terapia medica sono da ricordare in particolare le regole igienico-sanitarie volte a ridurre i fattori che favoriscono la roncopatia quali l'alcool, il tabacco, l'uso di sonniferi , gli abusi alimentari. E' importante una diminuzione di peso per ridurre i depositi di tessuto adiposo nelle strutture della gola. Gli unici rimedi farmacologici che mantengono una sia pur limitata efficacia sono quelli tesi a migliorare la ventilazione nasale.
Terapia meccanica
Tra i vari metodi meccanici l'ossigenoterapia migliora la saturazione di ossigeno ma non riduce il numero di apnee, la loro durata e l'entità della roncopatia. La maschera a pressione positiva o CPAP (Continue Positive Air Pressure) consente l'insufflazione continua di aria sotto pressione per via nasale durante la notte ed è attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea. La CPAP va utilizzata sempre, anche in abbinamento ad eventuali procedure chirurgiche, nei casi più gravi.
Terapia protesica (Oral Appliance)
E' molto utile soprattutto in casi di russamento abituale con elevata componente posizionale (decubito supino). Si basa sull'utilizzo nella notte di apparecchi ortodontici portatili simili al bite per il buxismo che distanziano la mandibola e quindi la base della lingua dalla parete posteriore della faringe ampliando di molto lo spazio respiratorio. Possono essere usati da soli o in abbinamento alla chirurgia e alla CPAP. L'indicazione all'uso degli O.A. viene stabilita mediante la SLEEP ENDOSCOPY <approfondimento>.
Terapia chirurgica
Gli interventi hanno lo scopo di migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le alterazioni anatomiche connessse alla roncopatia. L'adenoidectomia, associata o meno alla tonsillectomia, in genere è sufficiente per risolvere il problema perlomeno nei bambini. La tonsillectomia, associata o meno ad altri interventi sul palato, è indicata anche nell'adulto in caso di tonsille voluminose e ostruenti. La settoplastica consiste nel riposizionamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale. L' intervento sul setto viene spesso associato agli interventi sui turbinati: turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati troppo congestionati e aumentati di volume (come spesso avviene nelle riniti allergiche e/o vasomotorie).
Oggi questi interventi possono spesso avvalersi dell'uso del laser ed essere effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale e senza tamponamento nasale. <approfondimento>
Terapia chirurgica minivasiva del palato molle, dell'ugola e della base lingua
Si avvale di tutta una serie di nuove procedure in anestesia locale che hanno lo scopo di ottenere un “indurimento” o una retrazione del palato molle con conseguente riduzione o scomparsa dei rumori e delle vibrazioni del russamento (radiofrequenze, snoreplasty, risonanza quantica molecolare, impianti Pillar). Sono procedure da riservare ai casi più semplici di russamento semplice o OSAS lieve.
Chirurgia del palato molle e dell'ugola
Sino a poco tempo or sono l'intervento chirurgico di elezione per la roncopatia è stato l'Uvulo Palato Faringo Plastica o UPPP; UP3. Si trattava di un intervento impegnativo, eseguito in anestesia generale, che richiedeva una degenza di parecchi giorni, causava intenso dolore post-operatorio e comportava il rischio di complicazioni quali: emorragia, insufficienze del velo e del palato (con passaggio di liquidi dal naso durante la deglutizione), stenosi velo-faringee ("restringimento e aderenze della gola"). Oggi la UPPP è stata sostituita dalla FARINGOPLASTICA LATERALE o ANTERIORE in cui si esegue il rimodellamento del palato molle e dell'ugola senza sacrificare tessuto ed evitando quindi i rischi connessi alle vecchie tecniche; la convalescenza più breve, il rischio di complicanze è quasi nullo e i risultati sono molto più affidabili.
Chirurgia della laringe
Si basa su interventi sull'epiglottide (epiglottidectomia) che consiste nella asportazione di una piccola parte dell'epiglottide quando essa è responsabile delle apnee e su interventi sull'osso ioide (sospensione ioidea) quando esiste un collasso laterale dell'ipofaringe. Gli interventi si eseguono in anestesia generale.
Chirurgia batriatrica
I pazienti russatori e affetti dalla OSAS sono frequentemente sovrappeso o obesi. Talvolta l'eccesso ponderale deve essere assolutamente corretto sia per migliorare la sintomatologia roncopatica ed apnoica, sia per consentire le terapie chirurgiche specifiche del caso. Il paziente in grave sovrappeso (BMI>30) o obeso (BMI>45) dovrà essere preliminarmente trattato dal nutrizionista e/o dal chirurgo batriatrico con interventi che vanno dal pallone gastrico, al bendaggio gastrico e ai più complessi interventi di anastomosi gastrica.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
L'ampia variabilità dei siti ostruttivi responsabili della patologia, la notevole difficoltà nella diagnosi certa e le varie possibilità di terapia chirurgica rendono veramente difficile l'approccio diagnostico/terapeutico al problema del russamento e della ben più grave OSAS.
Il paziente deve comprendere che è consigliabile procedere a step successivi senza deludersi di possibili insuccesi iniziali. I medici devono ampiamente chiarire che il trattamento delle apnee è sempre assolutamente necessario per l'elevata insorgenza di complicanze anche molto gravi.
Tutti gli specialisti in varie discipline che si occuperanno del paziente dovranno procedere con molta competenza e pazienza in un cammino non sempre facile, non brevissimo ed articolato in vari procedimenti che vanno dai meno invasivi ai più impegnativi e che dovranno essere utilizzati singolarmente o abbinati tra loro tenendo conto dell'ampia variabilità di situazioni cliniche.
Tutto ciò sarà possibile solamente se si accetterà il concetto che l'approccio alla OSAS deve essere assolutamente pluridisciplinare e che il paziente dovrà essere sempre perfettamente informato sulla propria situazione e sulle possibili scelte terapeutiche in modo tale da poter esprimere anche proprie consapevoli scelte personali.
SE
NON SI OPERA, CHE FARE NEI CASI PIU' SEMPLICI DI RUSSAMENTO?
- E' importante
cercare di perdere i chili in eccesso con
una attività fisica ed una dieta
corretta impostata e seguita da un dietologo
esperto in queste patologie: il sovrappeso
aumenta in modo considerevole le probabilità
di russare.
- Il pasto serale deve
essere leggero e il più possibile
sano. E' bene quindi evitare le "abbuffate"
e diminuire il consumo di caffè e
di alcool.
- E' consigliabile umidificare
la stanza da letto con idonei umidificatori
elettrici l'aria troppo secca può
provocare ostruzione respiratoria nasale,
costringendo il paziente ad una respirazione
orale.
- Anche la posizione
assunta prima di addormentarsi è
importante: si deve infatti cercare di prendere
sonno sdraiati su un fianco oppure proni.
L'importante è non dormire supini
per evitare un eccessivo rilassamento dei
tessuti del velo pendulo (palato molle)
e dell'ugola, che vibrano al passaggio dell'aria
creando il tipico rumore del russamento.
Un valido artificio per evitare questo fatto
consiste nel cucire una tasca nella parte
mediana posteriore della giacca del pigiama
del paziente ed inserire in questa tasca
una serie di palline da ping-pong o da tennis.
- Si può tentare
di ovviare agli eventuali problemi di difficile
respirazione nasale utilizzando, nelle ore
notturne, gli appositi cerotti che si usano
anche nello sport per migliorare il rendimento
fisico degli atleti attraverso una migior
respirazione nasale (sono reperibili in
commercio).
