OTORINOLARINGOIATRIA e CHIRURGIA ESTETICA DEL VOLTO E DEL COLLO

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I POLIPI NASALI

La poliposi nasale può essere definita una malattia cronica della mucosa nasale di cui si ignorano ancora le cause. Frequentemente I polipi si associano a Rinte allergica, ad intolleranze ad alcuni farmaci (acido acetilsalicilico, penicillina e derivati) e a disordini immunitari (Nares, Naresma, Narma).

La mucosa del naso e dei seni paranasali, cronicamente infiammata, si trasforma in tessuto in eccesso, di colorito pallido, edematoso e di aspetto gelatinoso, quasi traslucido (polipo). 

L'eziologia (la causa) è del tutto ignota.

l polipo nasale, quindi, non rappresenta la malattia, ma il "sintomo" più evidente di essa. Secondo le ultime acquisizioni nella patogenesi (come si forma la malattia) della poliposi nasale giocherebbe un ruolo importante la proteina HMGB1 (High Mobility Group Box-1). Essa stimolerebbe la produzione di CITOCHINE (IL1, IL2, IL 4, IL 5, IL8, TNF) che sarebbero responsabili della flogosi e dell'edema dei tessuti.

Esiste inoltre nella poliposi una "anomalia del metabolismo" dell'ACIDO ARACHIDONICO (contenuto in molti alimenti), per cui i pazienti affetti dalla malattia devono evitare l'assunzione di frutta secca, salmone, ostriche, caviale e di tutti gli oli di semi. L'unico olio consentito è l'olio di oliva (anche nel cucinare i cibi).

Frequentemente nei pazienti affetti da poliposi nasali esistono allergie o intolleranze all'acido acetilsalicilico e alla penicillina, quindi i pazienti affetti dai polipi nasali dovrebbero evitare l'assunzione di farmaci antiinfiammatori a base di salicilati o di antibiotici a base di penicillina e derivati (cefalosporine). Anche il cloro risulta essere molto dannoso per la mucosa nasale che forma i polipi per cui i pazienti, se praticano sport acquatici in piscina, devono prestare molta attenzione alla possibile inalazione di cloro.

La poliposi nasale è descritta già da Ippocrate nel 3000 AC, siamo oggi nel 2000 DC e ben poche nozioni sono purtroppo state scoperte sulle cause della malattia. Il fatto spiega la difficoltà nella terapia della malattia e le frequentissime recidive anche dopo atti chirurgici corretti ed idonei (FESS, ESS).

Esistono varie forme di poliposi nasale tra le quali ricordiamo: 

  • Poliposi naso sinusale - esistono sintomi nasali ma non sintomi a carico di altri organi
  • Poliposi associata a partcolari forme di rinite (nares, naresma, narma)
  • Sindrome di Vidal Wright - polipi nasali, asma bronchiale, intolleranza all'acido acetilsalicilico, sindrome seno bronchiale
  • Sindrome di Churg Strauss: poliposi nasale associata a disturbi immunitari (vasculite necrotizzante, asma, eosinofilia, infiltrati polmonari)
  • Mucoviscidosi: La mucoviscidosi o “CF” (fibrosi cistica) è una malattia genetica recessiva. La Fibrosi Cistica colpisce molti organi quali pancreas, fegato, intestino, polmoni. La manifestazione della malattia è variabile con possibilità di condizioni cliniche molto diverse, talvolta incompatibili con la vita.

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 Diagnosi della poliposi

la diagnosi di poliposi naso sinusale semplice si formula in base ai sintomi e all'esame endoscopico dell fosse nasali. E' sempre necessario sottoporre il paziente a tecniche di immagine con e senza mezzo di contrasto (tac e risonanza del massiccio facciale) per valutare l'impegno dei seni paranasali.

Per la diagnosi delle sindromi suddette sono necessari:

  • spirometria e valutazione pneumologica nella Vidal Wright e nella Churg Strauss
  • valutazione immunologica del paziente e esame istologico dei polipi nasali nella Churg Strauss (va comunque sempre eseguito anche nella altre forme)
  • Test del sudore per la diagnosi della mucoviscidosi

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Terapia medica della poliposi nasale

la poliposi nasale è una delle patologie in cui possono essere usate varie terapie mediche, purtroppo con risultati il più delle volte scarsi e solo temporanei. Si utilizzano normalmente:

  • Spray nasali con steroidi topici
  • Spray nasali a base di acqua marina distillata e sterilizzata
  • Cortisonici per bocca o per via parenterale
  • Antiistaminici
  • Antileucotrienici
  • Prodotti ad uso topico a base di antagonisti della proteina HMGB1 e di antiedemigeni osmotici (mannitolo e albumina)

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Terapia Chirurgica della poliposi

la poliposi nasale è una delle patologie in cui possono essere varie tecniche chirurgiche di tipo miniinvasivo tra cui la chirurgia endoscopica, il debrider, il laser, ecc.. variamente combinate tra loro per garantire le maggiori possibilità di successo.

Alcune di queste tecniche possono essere eseguite in anestesia locale con sedazione, altre in anestesia generale. La scelta delle tecniche è subordinata alla diffusione dei polipi per cui è sempre necessario disporre di una TAC del massiccio facciale senza contrasto da valutare quando si esegue la visita preliminare con endoscopia nasale a fibre ottiche.

Nei casi di poliposi nasale medio-grave in cui i polipi sono estesi al naso ai seni paranasali bisogna ricorrere alla chirurgia endoscopica in anestesia generale con microdebrider (FESS; ESS).

Nei casi di poliposi nasale iniziale, nel controllo delle recidive dopo chirugia endoscopica e nei casi in cui si opta, per vari motivi, per interventi limitati alla "disostruzione del naso" si possono eseguire interventi mininvasivi con microdebrider o shaver e laser in anestesia locale in sedazione, frequentemente senza uso dei tamponi nasali.

La tecnica microdebrider e laser può essere usata nelle poliposi minori nelle quali le masse polipoidi sono di piccole dimensioni e limitate alla regione etmoidale e nelle recidive esclusivamente delle fosse nasali di precedenti interventi eseguiti con qualsiasi tecnica.

Oggi, la tecnica laser e debrider / shaver in anestesia locale, nei casi in cui è indicata, consente:

  • di poter trattare casi "difficili" nei quali esistono gravi controindicazioni alla anestesia generale (soggetti molto anziani, asmatici, cardiopatici)
  • di evitare il ricovero ospedaliero (solo 3-4 ore di ricovero)
  • di evitare l'anestesia generale (si può usare la semplice anestesia locale con sedazione)
  • di poter evitare il tamponamento nasale;- di riprendere le proprie occupazioni anche il giorno successivo all'operazione. 

L'intervento più indicato oggi è la F.E.S.S (Functional Endoscopic Sinus Surgery). L'intervento può essere esteso a tutti i seni paranasali in anestesia generale in cui l'asportazione delle masserelle polipoidi avviene a carico di tutte le strutture del massiccio facciale (fosse nasali e seni paranasali).

Alternativa meno conservativa è la E.S.S. (Endoscopic Sinus Surgery). Nella ESS che si usa nei casi più gravi e nelle recidive, per ventilare meglio i seni paranasali, si asporto il turbinato medio.


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 Conclusioni

La poliposi nasale, purtroppo, non è una malattia dal comportamento unico e non si può, quindi, pensare ad un univoco e stereotipato protocollo di trattamento. Solo l'associazione contemporanea o successiva di più tecniche (dalle mininvasive alla FESS, ESS) consente un buon controllo di questa patologia facile alle recidive e talvolta del tutto imprevedibile (S.Bankova Parigi).


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